? ?
? 當前位置:
首頁
> 定海發布 > 公示公告
?
2020年度定海區城鄉居民基本醫保險參保人員須知(2020年1月1日至12月31日)
發布日期:2019-10-17信息來源:區衛生健康局字號:[ ] 色調調節:

一、參保手續辦理

城鄉居民基本醫療保險要求以戶為單位參保,持本人身份證或社會保障·市民卡、戶口簿(戶籍證明)到戶籍所在地的社區辦理參保登記。區外戶籍人員在居住地社區(村)辦理并提供《浙江省居住證》復印件,港澳臺及外國人提供有效期內《港澳臺居民居住證》或《外國人永久居住證》。曾經參加過職工基本醫療保險的人員須提供中斷職工醫保參保的證明。

對被判處管制、宣告緩刑和裁定假釋并納入我市社區矯正的三類社區矯正人員在所轄社區參保時還需提供縣級司法行政機關或社區矯正部門出具的社區矯正人員證明材料。

區外戶籍參保人員中有符合免繳條件的,參保登記時還應提供審驗有效的免繳證件,其他享受免繳待遇的人員由社區(村)負責,做到應保盡保。

本區戶籍新生兒若戶口薄內其他家庭成員都已經參加職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險的,可憑戶籍證明或戶口簿直接到市(區)醫保經辦機構、鎮(街道)便民服務中心或市內出生醫院辦理當醫保年度新生兒參保手續。參保時需全額繳納當醫保年度個人應繳費用,其中出生三個月內參保的,自出生之日起享受(若跨醫保年度的,享受參保年度待遇);出生三個月后參保的,自參保之日起享受(若跨醫保年度的,只能參保本醫保年度)。

參保繳費截止后,本區戶籍當醫保年度復退軍人、大中專畢業生、三類社區矯正人員、刑滿釋放人員、戶口新遷入人員、職工醫保新中斷人員等若戶口簿內其他家庭成員都已經參加職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險的,可憑相應證明于復退、畢業、釋放、遷入、中斷后的三個月內直接到市(區)醫保經辦機構或鎮(街道)便民服務中心申請參加當醫保年度城鄉居民基本醫療保險。參保時需全額繳納當醫保年度個人應繳費用,在繳費次月起享受當醫保年度新參保人員待遇。

參保繳費截止后,符合參保條件的人員可到市、區醫保經辦機構和鎮(街道)便民服務中心辦理補參保手續,參保時需全額繳納年度個人應繳費用,自參保之月起三個月后享受當醫保年度待遇。

二、繳費時間

2020年度城鄉居民醫保社區(村)參保繳費截止時間為2019年12月15日。

三、繳費標準

2020醫保年度繳費標準:成年人每人每年1520元,其中居民個人繳納540元,財政補貼980元;未成年人每人每年1120元,其中個人繳納400元,財政補貼720元。

特困供養人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、納入低保低邊的因病致貧對象、二級及以上殘疾人和區政府確定的其他困難人員等六類貧困對象,以及定?;Ъ娜?、四級精神殘疾人員,其個人應繳納的醫療保險費由財政全額資助,年度內新增資助參保對象,經審批通過后當月資助參保,次月生效;個人當年已參保的,不退保費;對退出對象,當年參保繼續有效,次年不再資助。

四、繳費方式

社區(村)集中參保人員通過委托銀行簽約扣款方式繳費(注:我區主要委托定海海洋農村商業銀行股份有限公司簽約扣款)。 

新生兒通過“支付寶-稅務-醫保費繳納”功能繳費。

五、享受待遇

定點醫療機構分市內定點醫療機構和市外定點醫療機構,市外定點醫療機構分市外我市定點和市外我市未定點當地醫保定點,定點零售藥店僅限市內。參保人員在非定點醫療機構和非定點藥店發生的醫療費用不納入統籌基金支付范圍。在市外我市未定點當地醫保定點的醫療機構就醫,發生的符合醫保支付規定的醫療費用,先由個人承擔10%,再按相應規定比例報銷。

在同一醫保年度內,參保人員所有費用報銷之和不得超過統籌金年度最高支付限額(上年我市城鎮居民人均可支配收入的6倍)。

(一)住院報銷待遇

成年人在定點醫療機構住院,起付標準為:三級醫療機構1000元,二級及相應醫療機構800元,二級以下及相應醫療機構300元。同一醫保年度內第二次及以上住院的,其起付標準為相應級別定點醫療機構的50%,且不低于300元。未成年人在定點醫療機構住院起付標準統一為300元。在定點醫療機構住院治療發生的符合醫保支付規定的醫療費用,基金報銷比例如下:

成年人住院報銷比例

住院費用分段

市內二級以下醫院報銷比例

市內二級醫院報銷比例

市內三級醫院報銷比例

市外定點醫院報銷比例

非定點醫藥機構

6萬元以下

80%

70%

55%

45%

在非定點醫藥機構發生的醫療費用全部不能報銷(包括住院、特殊病種及慢性病門診和普通門診費)

6萬元以上

80%

70%

60%

50%

未成年人住院報銷比例及其他待遇

住院費用分段

住院報銷比例

意外死亡

1萬元以下

70%(二級以下80%)

因意外傷害導致死亡的,可獲補助2萬元

1-3萬元

80%

3萬元以上

90%

住院一次持續超過90天的,以90天為一次結算周期。

(二)住院分娩醫療費用

參保人員符合國家計劃生育政策規定所發生的住院分娩醫療費用,基金支付標準為:病理因素剖宮產每人次補助1200元;其他住院分娩每人次補助800元。

(三)特殊(慢性)病種范圍(具體準入條件詳見《舟山市基本醫療保險特殊(慢性)病種門診醫療管理辦法》)和報銷待遇

1、惡性腫瘤;2、骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血;3、血友??;4、系統性紅斑狼瘡;5、重癥肌無力;6、肺結核(含結核性胸膜炎,國家免費治療費用除外);7、艾滋病機會感染(國家免費治療費用除外);8、器官移植后抗排異治療;9、精神分裂癥;10、重癥情感性精神??;11、腦血管意外后遺癥、顱腦或脊柱外傷后遺癥;12、顱內或椎管內占位性病變;13、腦性癱瘓;14、兒童孤獨癥;15、苯丙酮尿癥;16、臟器功能衰竭(心、肺、腎)、肝硬化肝功能失代償期;17、心臟疾?。ㄏ蓿合忍煨孕腦嗖?、慢性肺源性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化心臟?。?;18、阿爾茨海默??;19、帕金森??;20、戈謝病; 21、運動神經元?。ńザ持ⅲ?;22、高血壓?。ê喜⑿?、腦、腎、眼、大血管并發癥之一者);23、糖尿?。ê喜⑿?、腎、眼、神經系統、感染并發癥之一者);24、支氣管哮喘;25、重度慢性阻塞性肺疾病。

患特殊(慢性)病種參保人員自申請之日起在定點醫療機構和定點零售藥店發生的符合《舟山市特殊(慢性)病種認定標準和門診診治范圍》的醫療費用,成年人基金報銷50%;未成年人基金報銷60%。

(四)慢性病病種范圍和報銷待遇

高血壓、糖尿病、肺結核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、類風濕關節炎、阿爾茨海默病、精神分裂癥(情感性精神病)12個省定病種為本市醫保慢性病病種,參保人員患慢性病病種經認定后,在市內定點基層醫療機構門診發生的慢性病醫保支付范圍內的醫療費用,比銷比例為60%,(肺結核報銷比例為70%)。

(五)普通門診報銷待遇

成年人和未成年人的普通門診在定點醫療機構和市內定點零售藥店發生的符合醫保報銷規定的醫療費用,基金報銷比例為:

成年人和未成年人普通門診報銷比例

(市內定點醫藥機構)

市內鄉鎮、街道衛生院、社區衛生服務中心(站)、一體化管理村衛生室

市外定點醫院

25%

50%

10%

(六)免費健康體檢

參保人員可按有關規定享受刷卡免費健康體檢。

(七)大病保險

一個醫保年度內,參保人員發生的基本醫療保險支付范圍內的醫療費用,按醫療保險有關政策規定報銷后,個人累計負擔的醫療費用,超過大病保險年度起付標準部分,納入大病保險支付范圍,起付標準以上至12萬元(含)部分,支付60%;12萬元以上部分,支付65%。2020年度起付標準為2.5萬元,包括浙江省大病保險特殊藥品起付標準,其中貧困對象起付標準為1.25萬元,支付比例提高5個百分點。

(八)參保人員與基層醫療機構責任醫生簽訂服務協議的,在簽約責任醫生處就診發生的普通門診和特殊病門診費用報銷比例在原來基礎上提高3個百分點。

六、就醫方法

(一)參保人員可在醫保部門確定的市內各定點醫療機構自行選擇就醫,若需要市外居住或工作3個月以上的,憑異地居住或工作的證明和社會保障·市民卡事先到市、區醫保經辦機構和鎮(街道)便民服務中心辦理長住外地備案手續,選擇居住地附近四家當地醫保部門確定的定點醫療機構作為其本人的定點醫療機構就醫。異地居住手續辦理后三個月內不得變更。

(二)參保人員憑社會保障·市民卡(具備銀行功能)作為就醫和報銷醫療費用的憑證。

(三)除意外傷害、外地就診及其他規定不能刷卡結算的情況外,均應刷卡結算,普通門診費用能刷卡而未刷卡結算的,醫?;鴆揮柚Ц?。

(四)參保人員在市內定點藥店未刷卡結算的購藥費用,醫?;鴆揮柚Ц?。在市內非定點、市外藥店購藥費用不列入支付范圍(大病保險特殊用藥除外)。

(五)參保人員患有特殊(慢性)病種要求享受特殊(慢性)病種門診醫療待遇的,應向市、區醫保經辦機構和有條件的市內醫院提出申請,并提供確診的病理切片報告復印件或診斷證明書原件和本人社會保障·市民卡。醫保經辦機構依據《舟山市特殊(慢性)病種認定標準和門診診治范圍》出具認定意見,符合認定標準的予以發放《特殊(慢性)病種待遇享受證》,參保人員憑證在市內定點醫療機構刷卡結算。特殊(慢性)病種門診費用如已按普通門診待遇刷卡結算的,差額部分費用不再另行支付。

(六)城鄉居民基本醫療保險用藥范圍、醫療服務項目與費用支付標準,均參照職工基本醫療保險的規定執行。

七、結算辦法

(一)參保人員在定點單位就診、購藥發生的醫療費用,應使用市民卡直接結算,如遇不能刷卡的醫療費用先由個人墊付,憑參保人社會保障·市民卡、有效醫療費用發票(收據)原件、門(急)診病歷、出院記錄或出院小結、醫療費用清單(醫院蓋章)、檢查化驗報告單、到市、區醫保經辦機構及鎮(街道)便民服務中心辦理報銷手續。

(二)參保人員發生的住院分娩醫療費用未刷卡結算的,憑《生育登記服務卡》、出院小結、住院原始發票、本人社會保障·市民卡到市、區醫保經辦機構或鎮(街道)便民服務中心辦理報銷手續。

(三)未成年人因意外傷害導致死亡的,由監護人憑醫學死亡證明書、戶籍注銷證明、火化證明(如屬土葬地區,可由社區或鄉鎮出具非火化區證明)、病歷、監護人的社會保障·市民卡、戶口簿辦理報銷手續。如無醫學死亡證明書的,需提供公安部門出具的能說明死亡原因的有效證明材料;如下落不明宣告死亡的,還應有人民法院宣告死亡的裁定書。

(四)發票復印件、存根聯、記賬聯不能辦理醫療費用結算支付。

(五)由第三人責任引起的醫療費用原則上不予支付,如第三人無法賠償或賠償不足的,憑法院、公安、司法部門證明給予支付。因本人原因外傷發生的醫療費用須由本人或直系親屬填寫《醫療保險意外傷害調查表》,經區醫保中心調查核實后按(一)中手續辦理。無發票收據聯原件的不予支付。

(六)參保人員跨參保期住院發生的醫療費用,按出院日期的參保期結算,如其中一個參保期未辦理參保的,按實際參保期發生的醫藥費結算。

(七)2018年9月1日至2019年12月31日的醫療費用必須在2020年3月31日前報銷,2020醫保年度的醫療費用必須在2021年3月31日前報銷,逾期不予報銷。

(八)參保人員因下列情形發生的醫療費用,不列入醫?;鷸Ц斗段В?/p>

⒈在浙江省基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和支付標準范圍以外的醫療費用。⒉因計劃生育手術(含終止妊娠)發生的醫療費用。⒊非疾病的各種檢查費用,包括各類健康體檢和保健檢查如兒保檢查、產檢等。⒋未按規定就醫、購藥所發生的醫療費用;掛名不住院等行為所發生的醫療費用。⒌應當從工傷保險基金中支付的醫療費用。⒍應當由第三人負擔的醫療費用。⒎應當由公共衛生負擔的醫療費用。⒏境外就醫的醫療費用。⒐參保人員被暫停、停止享受醫療保險待遇期間發生的醫療費用;已符合出院條件,在醫療機構向其下達出院通知書后仍不出院的,繼續治療期間所發生的醫療費用。10.其他按職工基本醫療保險制度規定不予支付的醫療費用。

八、醫保關系變更

(一)參保人員因故中斷、終止城鄉居民基本醫療保險的,其所繳費用不再退還。

(二)參加并享受職工基本醫療保險待遇的參保人員,不能同時享受城鄉居民基本醫療保險的保障待遇。

(三)參保的統籌區變更為定海區、參保的醫保年度發生過中斷或參保的醫保險種變更為城鄉居民基本醫療保險的參保人員,請攜帶社會保障·市民卡到醫?;菇行畔⒅刂?。

 

市、區醫保經辦機構及鎮(街道)便民服務中心地址

舟山市醫保服務中心:臨城街道定沈路619號(舟山港航國際大廈裙樓)

定海區醫保服務中心:定海解放西路230號

昌國街道便民服務中心(昌國路205號)環南街道便民服務中心(環城南路284號)

城東街道便民服務中心(昌洲大道1007號)鹽倉街道便民服務中心(鹽倉街道興舟大道396號)

小沙街道便民服務中心(小沙街道廟橋中路66號)雙橋街道便民服務中心(雙橋街道紫河路1號)

馬岙街道便民服務中心(馬岙街道白馬街16號)岑港街道便民服務中心(岑港街道新司前街2號)

金塘鎮便民服務中心(金塘瀝港和豐路1號、大豐新道東路19號)

白泉鎮便民服務中心(白泉鎮寶島大道31號)干覽鎮便民服務中心(干覽鎮瀾港大道1號)

 

醫保業務咨詢電話:12345

國家稅務總局舟山市定海區稅務局繳費咨詢電話:2040079  2040310

 

                                                                                   舟山市定海區醫療保障局

                                                                                   舟山市定海區醫療保險服務中心

                                                                                   國家稅務總局舟山市定海區稅務局

                                                                                               二O一九年十月

 

分享到:
返回頂部】 【巴塞罗那vs韦斯卡直播】 【關閉窗口